Нива на влияние на депресията върху хроничната болка

автор:
Д-р Татяна Телбизова, д.м.

Катедра „Психиатрия и медицинска психология", Медицински университет - Варна

Хроничната болка е сред значимите здравни проблеми в световен мащаб, тъй като оказва негативно влияние върху всички сфери от живота на засегнатите.[1]

        Към нея се отнася всяка болка, продължила повече от три месеца – време, за което тя губи протективните си функции и по тази причина се определя като неадаптивна [2]. Хроничната болка в кръста, мигрената и депресията са сред първите пет водещи причини за инвалидност в света [3]. От друга страна хроничната болка се съчетава често с депресия, което задълбочава нарушенията във функционирането на пациентите и влошава качеството им на живот [4]. Тази коморбидност е все още подценявана, тъй като се приема че депресията е нормална психологична реакция при персистираща и мъчителна болка [5]. Понякога страданието, свързано с болката, провокира специфични преживявания, разкриващи суициден риск [6].

Биопсихосоциален модел на хроничната болка

Връзките между болката и депресията могат да се намерят в биопсихосоциалния модел на болестите, предложен през 1977 г. от психиатъра George Engel.

        Доказателствата за биопсихосоциалните аспекти на хроничната болка се натрупват бързо в годините след Втората световна война. Принос в тази област имат военни лекари, които са наблюдавали поведението на ранени войници, чиито реакции към болка били с ниска интензивност и са имали по-малка нужда от приложение на опиоиди, сравнено с цивилни мъже. Така учените установяват, че преживяването на болката зависи не само от размера на нараняванията, а и от провокираните от болката когнитивни и емоционални реакции. Счита се, че Henry Beecher е първият учен, наблюдавал сложността на феномена болка с неговите биопсихосоциални аспекти по време на военната си служба. Според биопсихосоциалния модел хроничната болка е продукт на сложно взаимодействие на хетерогенни групи фактори: биологични, психологични и социодемографски [7,8]. Налагането на този модел е от изключителна важност. Въз основа на него са извършени множество изследвания за търсене на факторите, провокиращи персистирането на острата болка и преминаването ѝ в хронична. На базата на този модел се въвежда мултидисциплинарният подход за лечение на болката, който се налага като най-ефективен и икономически оправдан метод [9].

Доказано е, че психосоциалните фактори имат водещо значение за хронифицирането на болката [7]. От тях депресивните преживявания, проявени в патология, са сред основните психологични фактори, участващи в поддържането на този процес. Причина за тясната взаимозависимост и взаимосвързаност между болката и депресията е наличието на общи невробиологични и психологични основи [10]. Влиянието на депресията при хронична болка може да се разглежда в три равнища – като епизод, като променлива и като източник на специфични преживявания.

Депресивен епизод и хронична болка

Данните в литературата сочат, че между 30% и 50% от случаите с хронична болка, отговарят на критериите за депресивен епизод [11].

        Депресията се среща по-често сред пациентите с хронична болка, сравнено с общата популация [12]. Независимо от натрупаните знания, делът на неразпознатите и недиагностицирани случаи с депресия сред тази група пациенти остава висок [13]. Зад подобни пропуски прозират няколко причини. Потиснатото настроение и липсата на енергия се приемат за нормална реакция при продължителна и изтощителна болка. Друга причина е въздържането на пациентите от консултации с психиатър поради съществуващата стигма в обществото. Посещенията на пациенти с хронична болка в кабинета на психиатъра са по-скоро на случаен принцип, а не следствие на последователни стъпки от диагностично-лечебния план [5]. Съчетанието на хроничната болка с депресивен епизод понижава качеството на живот и повишава риска за развитие на инвалидност и на автоагресия [14,15]. Рискови фактори за изява на депресивен епизод са: 1) женският пол; 2) възрастта след 40 години; 3) интензивната болка; 4) дифузната болка и 5) болката с няколко локализации [16,17,18,19,20].

Депресията при хронична болка има някои отличителни характеристики. Тревожните симптоми са чести спътници на депресивния епизод [21]. Напрежението, безпокойството и лошите предчувствия за предстояща опасност се срещат по-често при пациенти с хронична болка и депресия, отколкото без депресия [22]. Даже леко изразените симптоми на тревожност влияят върху хода на депресивния епизод и определят неговото по-тежко протичане [23]. Данните от невроизобразителни изследвания на пациенти с хронична болка доказват, че изявата на депресията и тревожността, асоциирани с болката, са следствие на дисфункция на емоционалното регулиране [24]. Следователно болката, депресията и тревожността не са изолирани състояния, което налага да бъдат изследвани съвместно. Коморбидните пациенти с хронична болка и депресия са високорискова група по отношение на автоагресивни действия. Някои автори определят болката с умерена до висока интензивност като рисков фактор за поява на суицидни мисли, независимо от съпътстващите психични разстройства [25]. Рискът от извършване на самоубийство нараства при съчетаването на хроничната болка с депресия [26]. Според G. Magni и съавт. (1998) честотата на суицидните мисли, идеи и опити сред пациенти с хронична болка и депресия са два до три пъти повече, спрямо тези без болка [27]. Данните от анонимно анкетно изследване сочат, че най-голям дял пациенти с хронична болка са насочени от невролози за консултация с психиатър поради изказани суицидни идеи и намерения (50,42%) и преживявания за безпомощност и отчаяние (43,30%). Последните са предиктор за автоагресивно поведение, свързано с по-голяма тежест на депресивния епизод. Предшестващите симптоми, като потиснато настроение, загуба на интереси и способност да се изпита радост и удоволствие, са по-слабо регистрирани [5]. В тази връзка, оценката на тежестта на депресията и на суицидния риск и навременната консултация с психиатър са съществени при коморбидните пациенти.

Депресията – източник на специфични преживявания

Всъщност не обективните характеристики на болката и/или физическото състояние, а фактори, като преживявания за безнадеждност, безпомощност и вина, са свързани със суицидния риск [28].

        Често пациентите преживяват хроничната болка като ограничение, страдание, дискомфорт и тревога. При добавяне на депресия болката се преживява и като наказание, изводимо от чувството на вина. При депресия пациентите се фиксират върху дребни и незначителни грешки, като ги надценяват, приемайки формата на свръхценни мисли за вина. Болката играе важна роля в психологическото развитие на индивида, заемайки ключова позиция в регулирането на цялостната психична дейност. Тя участва в изграждането на представите за добро и зло, награда и наказание, правилно и неправилно. По тази причина тя се превръща в ефективно средство за облекчение на съзнаваната и несъзнаваната вина. Приемането на болката има значение за намаляване на влиянието на свързаната с болката вина върху инвалидността [29,30,31].

Влияние на депресията върху интензивността на болката

Появата на депресия се свързва с понижен толеранс към болката и повишава чувствителността към болка [32].

        Друг психологичен фактор, респ. променлива, която влияе върху интензивността на болката, е тревожността, съпътстваща депресивния епизод. Депресията и тревожността обясняват в голяма степен вариациите на болката, но водеща е ролята на депресията, т.е. колкото по-висока е тежестта на депресията, толкова по-интензивна ще бъде болката [33]. Така лечението на депресията при пациенти с хронична болка е от съществено значение за повлияване силата на болката.

Депресията влияе върху физическите и психосоциалните аспекти на хроничната болка. Ето защо за оценката на коморбидните пациенти е нужно да се излезе от биомедицинската рамка на проблема. Възприемането на болката като симптом на основно заболяване, а не като биопсихосоциално явление, е причина депресивните симптоми да не бъдат навременно разпознати. Нелекуваната депресия при хронична болка допринася за задълбочаване на процесите на хронификация и инвалидизация, за нарастване на интензивността на болката и за повишаване на риска от автоагресивни действия. В мултидисциплинарните подходи за лечение на хроничната болка са застъпени медикаментозни (антидепресанти и анксиолитици) и немедикаментозни методи (когнитивно-поведенческа терапия) за повлияване на болковите симптоми и тревожно-депресивните преживявания. В комбинация двата метода осигуряват подобряване на качеството на живот в дългосрочен план.

Използвана литература:

Литература:

1. Hadi M A, McHugh GA, Closs SJ. Impact of Chronic Pain on Patients’ Quality of Life: A Comparative Mixed-Methods Study. Journal of Patient Experience. 2019;6(2): 133–141. doi: 10.1177/2374373518786013.
2. Milanov I. Pain. Medicina i Fizkultura. Sofia.2016; p.198-216.
3. Vos T, Allen C, Arora M. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017;390:1211–1259.
4. Zis P, Daskalaki A, Bountouni I, Sykioti P, Varrassi G, Paladini A. Depression and chronic pain in the elderly: links and management challenges. Clin Interv Aging. 2017 Apr 21;12:709-720. doi: 10.2147/CIA.S113576.
5. Telbizova T, Aleksandrov I, Arnaoudova M. Chronic pain and depression – arbitrariness or consecution of the patient’s diagnostic and treatment route. J of IMAB. 2021 Jul-Sep;27(3):3851-3857.
6. Телбизова Т, Александров И. Специфика и динамика на преживяванията по време на болка при пациенти с хронична болка и депресия. Българско списание за психиатрия. 2022; 7(1): 13-33.
7. Meints SM, Edwards RR. Evaluating psychosocial contributions to chronic pain outcomes. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2018 Dec 20;87(Pt B):168-182. doi: 10.1016/j.pnpbp.2018.01.017.
8. Beecher HK. Relationship of significance of wound to pain experienced. J Am Med Assoc. 1956 Aug 25;161(17):1609-13.
9. Bevers К, Watts L, Kishino ND, Gatchel RJ. The Biopsychosocial Model of the Assessment, Prevention, and Treatment of Chronic Pain. US Neurology, 2016;12(2):98–104.
10. Телбизова Т, Кожухаров Хр. Нива на асоциация между хроничната болка и депресията. Българско списание за психиатрия. 2019; 4 (4): 40-47.
11. Kroenke K, Wu J, Bair MJ, Krebs EE, Damush TM, Tu W. Reciprocal relationship between pain and depression: a 12-month longitudinal analysis in primary care. J Pain. 2011 Sep;12(9):964-73. doi: 10.1016/j.jpain.2011.03.003.
12. Vadivelu N, Kai AM, Kodumudi G, Babayan K, Fontes M, Burg MM. Pain and Psychology-A Reciprocal Relationship. Ochsner J. 2017 Summer;17(2):173-180.
13. Lee HJ, Choi EJ, Nahm FS, Yoon IY, Lee PB. Prevalence of unrecognized depression in patients with chronic pain without a history of psychiatric diseases. Korean J Pain. 2018 Apr;31(2):116-124. doi: 10.3344/kjp.2018.31.2.116.
14. Lépine JP, Briley M. The epidemiology of pain in depression. Hum Psychopharmacol. 2004 Oct;19 Suppl 1:S3-7. doi: 10.1002/hup.618.
15. Meints SM, Edwards RR. Evaluating psychosocial contributions to chronic pain outcomes. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2018 Dec 20;87(Pt B):168-182. doi: 10.1016/j.pnpbp.2018.01.017.
16. Mansfield KE, Sim J, Jordan JL, Jordan KP. A systematic review and meta-analysis of the prevalence of chronic widespread pain in the general population. Pain. 2016;157(1):55-64. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000314.
17. Rustøen T, Wahl AK, Hanestad BR, Lerdal A, Paul S, Miaskowski C. Age and the experience of chronic pain: differences in health and quality of life among younger, middle-aged, and older adults. Clin J Pain. 2005 Nov-Dec;21(6):513-23. doi: 10.1097/01.ajp.0000146217.31780.ef.
18. Munce SE, Stewart DE. Gender differences in depression and chronic pain conditions in a national epidemiologic survey. Psychosomatics. 2007 Sep-Oct;48(5):394-9. doi: 10.1176/appi.psy.48.5.394.
19. Mills SEE, Nicolson KP, Smith BH. Chronic pain: a review of its epidemiology and associated factors in population-based studies. Br J Anaesth. 2019 Aug;123(2):e273-e283. doi: 10.1016/j.bja.2019.03.023.
20. Muñoz RA, McBride ME, Brnabic AJ, López CJ, Hetem LA, Secin R, Dueñas HJ. Major depressive disorder in Latin America: The relationship between depression severity, painful somatic symptoms, and quality of life. J Affect Disord. 2005 May;86(1):93-8.
21. Arango-Dávila CA, Rincón-Hoyos HG. Depressive Disorder, Anxiety Disorder and Chronic Pain: Multiple Manifestations of a Common Clinical and Pathophysiological Core. Rev Colomb Psiquiatr. 2018 Jan-Mar;47(1):46-55. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rcp.2016.10.007.
22. Krishnan RRK, France RD, Pelton S, McCann UD, Davidson J, Urban BJ. Chronic pain and depression. II. Symptoms of anxiety in chronic low back pain patients and their relationship to subtypes of depression. Pain. July 1985; 22 (3): 289-294. doi: 10.1016/0304-3959(85)90029-6.
23. Woo AK. Depression and Anxiety in Pain. Rev Pain. 2010 Mar;4(1):8-12. doi: 10.1177/204946371000400103.
24. Bär KJ, Wagner G, Koschke M, Boettger S, Boettger MK, Schlösser R, Sauer H. Increased prefrontal activation during pain perception in major depression. Biol Psychiatry. 2007 Dec 1;62(11):1281-7.
25. de Heer EW, Ten Have M, van Marwijk HWJ, et al. Pain as a risk factor for suicidal ideation. A population-based longitudinal cohort study. Gen Hosp Psychiatry, 2020 Mar-Apr, 63:54-61.
26. Fishbain DA. The association of chronic pain and suicide. Semin Clin Neuropsychiatry. 1999 Jul;4(3):221-7. doi: 10.153/SCNP00400221.
27. Magni G, Rigatti-Luchini S, Fracca F, Merskey H. Suicidality in chronic abdominal pain: an analysis of the Hispanic Health and Nutrition Examination Survey (HHANES). Pain. 1998 May;76(1-2):137-44. doi: 10.1016/s0304-3959(98)00035-9.
28. Racine M. Chronic pain and suicide risk: A comprehensive review. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2018 Dec 20;87(Pt B):269-280. doi: 10.1016/j.pnpbp.2017.08.020.
29. Serbic D, Pincus T. Pain-related guilt in low back pain. Clin J Pain. 2014 Dec;30(12):1062-9. doi: 10.1097/AJP.0000000000000059.
30. Serbic D, Pincus T. The relationship between pain, disability, guilt and acceptance in low back pain: a mediation analysis. J Behav Med. 2017 Aug;40(4):651-658. doi: 10.1007/s10865-017-9826-2.
31. Telbizova T, Aleksandrov I. Specifics and dynamics of the meaning of chronic pain experiences to patients with depression. J of IMAB. 2022 Apr-Jun;28(2):4439-4446. DOI: 10.5272/jimab.2022283.4439.
32. Brooks JM, Polenick CA, Bryson W, Naslund JA, Renn BN, Orzechowski NM, Almeida M, Bartels SJ. Pain intensity, depressive symptoms, and functional limitations among older adults with serious mental illness. Aging Ment Health. 2019 Apr;23(4):470-474. doi: 10.1080/13607863.2017.1423025.
33. Telbizova T, Aleksandrov I. Influence of depression and anxiety on pain intensity in patients with chronic pain and depression. J of IMAB. 2022 Apr-Jun;28(2):4480-4486. DOI: 10.5272/jimab.2022283.4480.

-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-


 
EGIS