автор:
Проф. д-р Ара Капрелян, д.м.н. и сътрудници
Първа Клиника по нервни болести, УМБАЛ „Света Марина“, Варна
Piracetam е цикличен дериват на невротрансмитера γ-аминомаслена киселина. Притежава ноотропни свойства, като оказва положително въздействие върху когнитивните мозъчни функции. Неговата ефикасност и безопасност са най-добре проучени при болни с деменция, дислексия, афазия, вертиго и кортикален миоклонус.
Ключови думи: piracetam, ефикасност, безопасност, Lucetam
Въведение и механизъм на действие
Притежава ноотропни свойства, като оказва положително въздействие върху когнитивните мозъчни функции (21, 22).
Независимо, че механизмът на действие на piracetam остава неизвестен, е установено, че той повишава метаболизма на нервната клетка, възстановява нарушената ѝ структура и подобрява функцията на клетъчната мембрана (1, 11). В тази връзка експериментални модели посочват, че piracetam увеличава пермеабилитета на клетъчната мембрана, улеснявайки изпращането и приемането на сигнали от невроните (12, 20). Също така, подобрява предaването на информация между двете мозъчни хемисфери през corpus callosum. Тези данни обясняват по-голямата ефикасност на медикамента при възрастни хора, чиито клетъчни мембрани са с намалена флуидност.
Други проучвания разкриват, че piracetam подобрява мозъчната функция чрез увеличаване на мозъчния кръвоток, усвояването на кислорода и глюкозата и метаболизма, особено при хора с нарушени когнитивни възможности (21, 22). Така например, анализът на клинични проучвания при болни и деца, претърпяли съответно сърдечна операция (коронарен байпас) и продължителна анестезия с намаление на мозъчния кръвоток, отчита подобрение в паметта и изпълнението на невропсихологичните задачи (6, 9, 14).
Също така, въздействайки върху мускариновите и ацетилхолиновите рецептори, piracetam може да окаже положително влияние върху невротрансмитера ацетилхолин, който участва в процесите на паметта (4, 21, 24). В допълнение, може да упражни ефект и върху NMDA глутаматните рецептори, които също играят важна роля за обучението и паметта (22). Той упражнява и универсално действие върху мозъчните невротрансмитери чрез модулиране на Ca2+ and K+ йонни канали (21, 22).
Според база данни (21, 22), piracetam намалява тромбоцитната агрегация, повишава деформабилитета на еритроцитите, намалява адхезията на еритроцитите към съдовия ендотел и капилярния вазоспазъм – процеси, които са първа стъпка в тромбообразуването и последващата оклузия на кръвоносните съдове. При здрави доброволци осъществява пряк стимулиращ ефект върху простациклиновата синтеза, намалява плазмените нива на фибриноген и факторите на von Willebrand (VIII: C; VIII R: AG; VIII R: vW) от 30 до 40% (17). Установено е, че подобрената мозъчна микроциркулация е в резултат на действието на piracetam върху еритроцитите, кръвоносните съдове и коагулационния статус.
Приложение на piracetam в клиничната практика
включващи 1488 болни с нарушения на паметта, свързани с възрастта или развитието на дементен синдром (2, 10, 26). Резултатите показват значително подобрение в сбора на Clinical Global Impression-Change при участниците, приемали piracetam, в сравнение с placebo групата. Благоприятните ефекти на медикамента са наблюдавани и при болни с леко когнитивно нарушение (MCI). В клинично проучване със здрави доброволци, приемащи piracetam 1200 mg/дневно, резултатите от теста за заучаване на думи са значително по-високи, в сравнение с placebo групата (17). В друго наблюдение върху 18 възрастни здрави лица на лечение с piracetam 4,8 g/дневно, участниците са показали статистически значимо подобрение в изпълнението на задачите за заучванеq в сравнение с групата, която не е приемала медикамента.
Проучвания сочат, че piracetam може да проявява невропротективен ефект при болни със съдова деменция и Болест на Алцхаймер (БА), предотвратявайки мозъчните увреждания в резултат на натрупването на амилоид-β пептидите (2, 7, 16). Също така, други изследвания разкриват, че piracetam може да помогне за увеличаване на когнитивните възможности при възрастни хора с деменция и БА или с психоорганичен синдром, включващ нарушение на паметта, затруднена концентрация и липса на мотивация (3, 4, 27). Така например, анализът на 19 проучвания с приблизително 1500 болни с деменция или неврокогнитивни нарушения установява, че при 61% от участниците, приемали piracetam, се наблюдава подобрение в изпълнението на неврокогнитивните задачи, в сравнение със само 33% от placebo групата (10, 18, 24, 26). В допълнение, проучване при 104 болни с БА разкрива, че приемът на piracetam 4,8 g/дневно в продължение на 4 седмици, последвано от 2,4 g/дневно за период от 2 седмици, подобрява нарушенията на паметта, времето за реакция, концентрацията и някои други показатели на невроналната смърт. Трябва да се вземе под внимание, че не всички проучвания имат положителни резултати, както и сравнително кратката им продължителност, което прави оценката на дългосрочната им ефикасност неясна.
Нови проучвания установяват, че piracetam, в съчетание с други медикаменти или самостоятелно, оказва протективно действие при лечение на деца и възрастни с кортикален миоклонус (5, 19). Така например, няколко клинични наблюдения посочват, че приемът на piracetam, съответно от 3,2 g до 24 g/дневно спира или намалява честотата и тежестта на миоклоничните пристъпи, като подобрява качеството на живот на болните (8, 13, 15).
Налице са доказателства за успешното повлияване на дислексията в различна възраст от лечението с piracetam в съчетание с говорна рехабилитация (18, 26). В тази връзка са резултатите от 21-дневно клинично проучване, включващо 16 възрастни с дислексия и 14 здрави лица, които приемат piracetam 1.6 g/дневно. Установява се подобрение в теста за заучаване на думи, съответно с 15% и 8.6%. Друго изследване, включващо 225 деца на възраст от 7 до 13 години с дислексия, показва, че приемът на piracetam 3,3 g/дневно в продължение на 12 седмици значително подобрява способностите им за четене и разбиране на текст. В допълнение, прегледът на 11 проучвания при 620 деца и млади хора с дислексия потвърждава, че приемът на piracetam 1,2-3,3 g/дневно в продължение на 8 седмици подобрява значително способностите им за четене и разбиране.
Други клинични наблюдения разкриват положителното влияние на piracetam 2,4-4,8 g/дневно върху тежестта и честотата на пристъпите при болни с централен, периферен и посттравматичен световъртеж (вертиго) и свързаните нарушения на равновесието (18, 27). В тази връзка са налице потвърдителни данни, че медикаментът подобрява вестибуларната рехабилитация и улеснява процесите на компенсация и адаптация.
В експериментални условия piracetam намалява възпалението, като повлиява отока и болката (21, 22). Проявява антиоксидантни свойства чрез неутрализиране на свободните радикали. В допълнение, възстановява и увеличава естествената антиоксидантна защита на мозъка, оказвайки въздействие върху количеството на глутатиона, който се изчерпва при стареене и заболявания.
Piracetam намира приложение и при лечение на афатични нарушения след остри исхемични нарушения вследствие на намален мозъчен кръвоток, както и при болни с постравматична епилепсия (25, 28, 29).
Противопоказания и ограничения
при болни с терминална бъбречна и чернодробна недостатъчност, мозъчен кръвоизлив и болест на Huntington (23). Особено внимание да се обръща в случаите с тежки кръвоизливи, тиреотоксикоза, епилепсия, мускулни крампи и при предстоящи операции. Независимо, че експерименталните проучвания не са показали вредност за плода, медикаментът е противопоказан по време на бременност поради преминаване през плацентата. Тъй като piracetam се екскретира в кърмата, той не се препоръчва и при кърмене. Не съществуват клинични наблюдения, които могат да потвърдят отрицателното въздействието на медикамента върху дейности, свързани с шофиране и работа с машини.
Лекарствени взаимодействия
При болни с тиреотоксикоза и прием на лекарства, съдържащи хормони на щитовидната жлеза, може да се наблюдава засилване на проявите на тремор, тревожност, нарушение на съня и обърканост (23).
Дозовият режим на лечение се определя индивидуалноq в зависимост от вида и тежестта на заболяването, както и от получените клинични резултати. Препоръчителните дози на piracetam са съответно 2,4-4,8 g/дневно при психоорганичен синдром, 4,8-6 g/дневно в случаите с афатични нарушения вследствие на исхемични мозъчни инсулти, начална доза от 7,2 g/дневно до 24 g/дневно при болни с кортикален миоклонус, 2,4-4,8 g/дневно при световъртеж и 3,2 g/дневно при деца над 8 години и възрастни с дислексия. Курсът на лечение обикновено е от 6 до 12 седмици, но може да бъде продължен и до няколко месеца (23).
Piracetam се счита за сравнително безопасен, с нисък риск от поява на странични реакции, дори и в дози до 24 g/дневно. Нежеланите лекарствени реакции най-често са леки и се наблюдават при по-високи дози (23). При по-малко от 5%, от случаите, предимно при възрастни болни, приемащи piracetam в доза над 2400 mg/дневно: нервност, безпокойство, агресивно поведение, повишена физическа активност и нарушения на съня. В по-малко от 2% от болните – гадене, повръщане, диария, коремна болка и загуба на тегло. Редки странични реакции – артериална хипертензия, световъртеж, главоболие, тремор и повишена сексуална активност. Други много редки усложнения включват умора (пароксизмален ефект), обърканост, разширяване на кръвоносните съдове с едематозен дерматит, несигурна походка, абнормна поза. Отокът на устните и гърлото, който причинява затруднение в дишането и преглъщането, е много сериозен и се развива вследствие на реакция на свръхчувствителност към медикамента.
Заключение
Независимо, че проучванията върху неговата ефикасност и безопасност са ограничени и с по-голяма давност, съществуват доказателства, че терапевтичната му ефикасност е проявена при възрастни хора, болни с деменция, дислексия, афазия, вертиго и кортикален миоклонус. Също така, piracetam притежава отличен профил на безопасност и толерантност, което го прави лечебно средство на избор при болните с различни социалнозначими неврологични заболявания.
Lucetam е синтетично лекарствено средство, което съдържа активната съставка piracetam (2-oxo-1-pyrrolidine acetamide), цикличен дериват на невротрансмитера γ-аминомаслена киселина (ГАМК) (23).
Терапевтични показания:
Възрастни:
- Симптоматично лечение на психо-органичен синдром със следните прояви: нарушения на паметта, нарушение на вниманието, липса на мотивация.
- Лечение на кортикален миоклонус, като монотерапия или в комбинация.
- Лечение на вертиго и свързаните с него нарушения на равновесието (с изключение на замаяност от вазомоторен или психичен произход).
Деца:
- Подобряване на състоянието при деца с проблеми в заучаването и дислексия в комбинация с подходящи други методи (например, логопедия). (30)
Използвана литература
1. Hadi M A, McHugh GA, Closs SJ. Impact of Chronic Pain on Patients’ Quality of Life: A Comparative Mixed-Methods Study. Journal of Patient Experience. 2019;6(2): 133–141. doi: 10.1177/2374373518786013.
2. Milanov I. Pain. Medicina i Fizkultura. Sofia.2016; p.198-216.
3. Vos T, Allen C, Arora M. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990–2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet. 2017;390:1211–1259.
4. Zis P, Daskalaki A, Bountouni I, Sykioti P, Varrassi G, Paladini A. Depression and chronic pain in the elderly: links and management challenges. Clin Interv Aging. 2017 Apr 21;12:709-720. doi: 10.2147/CIA.S113576.
5. Telbizova T, Aleksandrov I, Arnaoudova M. Chronic pain and depression – arbitrariness or consecution of the patient’s diagnostic and treatment route. J of IMAB. 2021 Jul-Sep;27(3):3851-3857.
6. Телбизова Т, Александров И. Специфика и динамика на преживяванията по време на болка при пациенти с хронична болка и депресия. Българско списание за психиатрия. 2022; 7(1): 13-33.
7. Meints SM, Edwards RR. Evaluating psychosocial contributions to chronic pain outcomes. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2018 Dec 20;87(Pt B):168-182. doi: 10.1016/j.pnpbp.2018.01.017.
8. Beecher HK. Relationship of significance of wound to pain experienced. J Am Med Assoc. 1956 Aug 25;161(17):1609-13.
9. Bevers К, Watts L, Kishino ND, Gatchel RJ. The Biopsychosocial Model of the Assessment, Prevention, and Treatment of Chronic Pain. US Neurology, 2016;12(2):98–104.
10. Телбизова Т, Кожухаров Хр. Нива на асоциация между хроничната болка и депресията. Българско списание за психиатрия. 2019; 4 (4): 40-47.
11. Kroenke K, Wu J, Bair MJ, Krebs EE, Damush TM, Tu W. Reciprocal relationship between pain and depression: a 12-month longitudinal analysis in primary care. J Pain. 2011 Sep;12(9):964-73. doi: 10.1016/j.jpain.2011.03.003.
12. Vadivelu N, Kai AM, Kodumudi G, Babayan K, Fontes M, Burg MM. Pain and Psychology-A Reciprocal Relationship. Ochsner J. 2017 Summer;17(2):173-180.
13. Lee HJ, Choi EJ, Nahm FS, Yoon IY, Lee PB. Prevalence of unrecognized depression in patients with chronic pain without a history of psychiatric diseases. Korean J Pain. 2018 Apr;31(2):116-124. doi: 10.3344/kjp.2018.31.2.116.
14. Lépine JP, Briley M. The epidemiology of pain in depression. Hum Psychopharmacol. 2004 Oct;19 Suppl 1:S3-7. doi: 10.1002/hup.618.
15. Meints SM, Edwards RR. Evaluating psychosocial contributions to chronic pain outcomes. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2018 Dec 20;87(Pt B):168-182. doi: 10.1016/j.pnpbp.2018.01.017.
16. Mansfield KE, Sim J, Jordan JL, Jordan KP. A systematic review and meta-analysis of the prevalence of chronic widespread pain in the general population. Pain. 2016;157(1):55-64. doi: 10.1097/j.pain.0000000000000314.
17. Rustøen T, Wahl AK, Hanestad BR, Lerdal A, Paul S, Miaskowski C. Age and the experience of chronic pain: differences in health and quality of life among younger, middle-aged, and older adults. Clin J Pain. 2005 Nov-Dec;21(6):513-23. doi: 10.1097/01.ajp.0000146217.31780.ef.
18. Munce SE, Stewart DE. Gender differences in depression and chronic pain conditions in a national epidemiologic survey. Psychosomatics. 2007 Sep-Oct;48(5):394-9. doi: 10.1176/appi.psy.48.5.394.
19. Mills SEE, Nicolson KP, Smith BH. Chronic pain: a review of its epidemiology and associated factors in population-based studies. Br J Anaesth. 2019 Aug;123(2):e273-e283. doi: 10.1016/j.bja.2019.03.023.
20. Muñoz RA, McBride ME, Brnabic AJ, López CJ, Hetem LA, Secin R, Dueñas HJ. Major depressive disorder in Latin America: The relationship between depression severity, painful somatic symptoms, and quality of life. J Affect Disord. 2005 May;86(1):93-8.
21. Arango-Dávila CA, Rincón-Hoyos HG. Depressive Disorder, Anxiety Disorder and Chronic Pain: Multiple Manifestations of a Common Clinical and Pathophysiological Core. Rev Colomb Psiquiatr. 2018 Jan-Mar;47(1):46-55. English, Spanish. doi: 10.1016/j.rcp.2016.10.007.
22. Krishnan RRK, France RD, Pelton S, McCann UD, Davidson J, Urban BJ. Chronic pain and depression. II. Symptoms of anxiety in chronic low back pain patients and their relationship to subtypes of depression. Pain. July 1985; 22 (3): 289-294. doi: 10.1016/0304-3959(85)90029-6.
23. Woo AK. Depression and Anxiety in Pain. Rev Pain. 2010 Mar;4(1):8-12. doi: 10.1177/204946371000400103.
24. Bär KJ, Wagner G, Koschke M, Boettger S, Boettger MK, Schlösser R, Sauer H. Increased prefrontal activation during pain perception in major depression. Biol Psychiatry. 2007 Dec 1;62(11):1281-7.
25. de Heer EW, Ten Have M, van Marwijk HWJ, et al. Pain as a risk factor for suicidal ideation. A population-based longitudinal cohort study. Gen Hosp Psychiatry, 2020 Mar-Apr, 63:54-61.
26. Fishbain DA. The association of chronic pain and suicide. Semin Clin Neuropsychiatry. 1999 Jul;4(3):221-7. doi: 10.153/SCNP00400221.
27. Magni G, Rigatti-Luchini S, Fracca F, Merskey H. Suicidality in chronic abdominal pain: an analysis of the Hispanic Health and Nutrition Examination Survey (HHANES). Pain. 1998 May;76(1-2):137-44. doi: 10.1016/s0304-3959(98)00035-9.
28. Racine M. Chronic pain and suicide risk: A comprehensive review. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2018 Dec 20;87(Pt B):269-280. doi: 10.1016/j.pnpbp.2017.08.020.
29. Serbic D, Pincus T. Pain-related guilt in low back pain. Clin J Pain. 2014 Dec;30(12):1062-9. doi: 10.1097/AJP.0000000000000059.
30. Serbic D, Pincus T. The relationship between pain, disability, guilt and acceptance in low back pain: a mediation analysis. J Behav Med. 2017 Aug;40(4):651-658. doi: 10.1007/s10865-017-9826-2.
31. Telbizova T, Aleksandrov I. Specifics and dynamics of the meaning of chronic pain experiences to patients with depression. J of IMAB. 2022 Apr-Jun;28(2):4439-4446. DOI: 10.5272/jimab.2022283.4439.
32. Brooks JM, Polenick CA, Bryson W, Naslund JA, Renn BN, Orzechowski NM, Almeida M, Bartels SJ. Pain intensity, depressive symptoms, and functional limitations among older adults with serious mental illness. Aging Ment Health. 2019 Apr;23(4):470-474. doi: 10.1080/13607863.2017.1423025.
33. Telbizova T, Aleksandrov I. Influence of depression and anxiety on pain intensity in patients with chronic pain and depression. J of IMAB. 2022 Apr-Jun;28(2):4480-4486. DOI: 10.5272/jimab.2022283.4480.
-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-*-
